Modelo de atenção à saúde dos idosos brasileiros – introdução ao conceito de condição de saúde para o planejamento da assistência.

Este artigo tem o intuito de apontar uma linha de pensamento voltada para a reorientação das redes de atenção à saúde do idoso, por meio da categorização de condições de saúde.

Definir categorias de condição de saúde é de fundamental importância para a proposição de um modelo de atenção à saúde para os idosos, pois este é um ciclo de vida que acumula não somente muitas enfermidades crônicas, mas também as múltiplas sequelas destas doenças, que produzem consequências negativas na capacidade funcional do indivíduo. (LIMA COSTA et al , 2011).

Ponto significativo deste ciclo de vida é o conceito de complexidade usado para mensurar graus de interação em um sistema ou para descrever o aumento não linear na vulnerabilidade em relação ao número de  sistemas fisiológicos desregulados em um indivíduo.  Em outra análise, para Lacas et al (2012), o propósito da aplicação do conceito de complexidade na fragilidade tem o intuito de expressar a ideia que, comparado com desordens de sistemas simples, como no caso das pessoas saudáveis, a abordagem do adulto idoso com desregulação de múltiplos sistemas, deve aplicar princípios de gerenciamento de sistemas complexos, tais como: reconhecer a interconectividade e retroalimentação, efeitos indiretos e retardados, tornando a análise da causa raiz difícil. Evidencia-se assim, a impossibilidade de implementar intervenção com um efeito único e resultados que não podem ser previstos de ações separadas.

No contexto teórico, o envelhecimento por si só é uma manifestação de complexidade, sendo um fenômeno multideterminado. Por isso, pensar em categorias agrupadas de condições de saúde auxiliará na determinação de intervenções que promovam o envelhecimento saudável livre de riscos,  intervenções que previnam o desenvolvimento de doenças  e gerenciem comorbidades, resultando em controle de indicadores clínicos, que curem patologias ou reabilitem incapacidades funcionais. E que no extremo do cuidado, forneçam a quantidade adequada de intervenções para minimizar o sofrimento no fim de vida.

 

Neste sentido, o conceito de fragilidade para a assistência a saúde do idoso é importante tanto para direcionar as intervenções geriátricas que melhoram os desfechos clínicos para os portadores desta condição, quanto para direcionar as intervenções para prevenir a instalação da condição frágil.  O reconhecimento das condições geriátricas, além de melhorar os desfechos de saúde, resulta em redução do custo assistencial final. (BRAITHWAITE, 2009).

Segundo Fried et al (2001), fragilidade é uma síndrome clínica caracterizada pela diminuição da reserva energética e resistência reduzida aos estressores. Essa condição é resultante do declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos, conduzindo a uma maior vulnerabilidade na presença de condições adversas em razão da dificuldade de manutenção da homeostase em situações de exposição às perturbações.

As principais mudanças relacionadas à síndrome são: alterações neuromusculares, desregulação do sistema neuroendócrino e disfunção do sistema imunológico. Esse ciclo é verificado pelas condições de fadiga, perda de peso e alterações de velocidade de marcha, justificando o risco elevado para a diminuição da capacidade funcional, queda, hospitalização, institucionalização e óbito precoce. (NUNES, 2011).

Para auxiliar o rastreamento desta condição geriátrica, Fried et al (2001),  desenvolveu estudo que proveu uma definição padronizada para a fragilidade para os adultos idosos e ofereceu validação preditiva e concorrente para esta condição.  Este estudo proveu evidências de que a fragilidade não é sinônimo de comorbidade ou de incapacidade funcional. A comorbidade  foi considerada como um fator de risco para fragilidade, assim como a incapacidade funcional como desfecho da fragilidade.  Este conceito provê uma base potencial para a abordagem clínica para aqueles que são ou que tem risco de se tornarem frágeis.

A Síndrome de Fragilidade ocorreria por retroalimentação negativa identificável por meio de um fenótipo com cinco componentes mensuráveis objetivamente:

1) Perda de peso não intencional,
2) Fadiga,
3) Baixa Atividade Física,
4) Redução da Velocidade Caminhada,
5) Redução da Força de preensão manual.

Para Fried (2001), um indivíduo pode ser caracterizado como frágil ou robusto, de acordo com o número de componentes.  Aqueles que apresentassem um ou dois desses componentes seriam considerados “em processo de fragilização” ou “pré-frágeis”. Os com três ou mais seriam considerados “frágeis”. Já os que não apresentassem nenhum dos componentes seriam classificados como “robustos” ou “não-frágeis.” (NUNES, 2011).

Esta definição provê a base para abordagem assistencial para aqueles que são frágeis e em risco de se tornarem.

O estudo realizado por Fried (2011) contemplando 5.317 idosos americanos com 65 anos ou mais, identificou umaprevalência da fragilidade em 6,9% da população estudada que possuíam 3 ou mais critérios de fragilidade, 46% da população classificada como robusto sem nenhum critério de fragilidade, além de 47% da população classificada como pré-frágeis.  Observou-se também que a  prevalência da fragilidade aumenta com cada grupo de 5 anos, sendo quase duas vezes maior entre as mulheres comparadas aos homens.

A fragilidade é considerada um estado ou condição de alto risco preditivo de uma gama de desfechos adversos de saúde. Para aqueles que preencheram critério de fragilidade no momento zero, a mortalidade foi seis vezes maior (18%) do que para aqueles considerados não-frágeis (3%) em 3 anos de seguimento; e foi mais do que três vezes maior (43%) se comparado ao grupo não frágil (12%) em sete anos de seguimento. Ressalta-se que após 84 meses de acompanhamento, 43% daqueles que eram frágeis morreram, comparado com 23% dos considerados pré-frágeis e 12% daqueles considerados robusto no momento zero.

Observou-se durante 3 anos que a fragilidade é um preditor independente de incidentes de quedas, mobilidade prejudicada, déficit em AVDs, hospitalização e morte, com risco variando de 1,82 a 4,46. A Fragilidade confere risco alto para quedas, incapacidade funcional, hospitalização e mortalidade. A fragilidade é um marcador isolado de pior prognóstico seguido de cirurgia, incluído complicações pós-operatórias, mortalidade, tempo de permanência alto em instituições de cuidados intermediários.  A fragilidade também tem sido proposta como novo componente para risco cirúrgico e como um guia para a tomada de decisão para pacientes e familiares.  Há relação clara entre aumento da fragilidade e aumento do custo, não somente no contexto da cirurgia ou hospitalização, mas também durante os próximos seis meses pós alta.

Em concordância com a observação de que um subgrupo dos frágeis (7%) reportaram não possuir comorbidades, o estudo revela evidências de dois caminhos para o desenvolvimento da condição frágil: o primeiro é o resultado das modificações fisiológicas do envelhecimento que não são relacionadas com doenças (senescência) e o segundo é a via final comum de doença severa ou comorbidade, sugerido pela altas taxas de estado de saúde ruim e grande extensão de modificações fisiológicas subclínicas.

O estudo provê insights dentro da condição de fragilidade e de seus desfechos em uma amostra de base populacional de adultos idosos que não estão institucionalizados nem em estágio final, caracterizando tanto a apresentação inicial, correlações e desfechos de longo prazo. Um estágio mais avançado de fragilidade pode ser observado em populações mais debilitadas, como em instituições de longa permanência. O estágio mais avançado, denominado estágio final, tem sido reportado como sendo irreversível e com óbito próximo.

Frente a definição das condições (i) idoso robusto, (ii) idoso pré-frágil, (iii) idoso frágil e seus níveis de complexidade, o próximo artigo elucidará os modelos de atenção para a organização dos trabalhos e recursos para o atendimento as demandas de saúde de cada uma respectivamente.

Dr. Leonardo Pereira Florêncio
CRM 34272
Mestre em Saúde Coletiva
Presidente ePrimeCare –Gestão de Cuidados em Saúde S/A

 

 

Referências Bibliográficas

FRIED,LINDA et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journal of Gerontology, vl 56A, n 3, M146-M156, 2001.

BRAITHWAITE,SCOTT et al. The Payoff Time: A flexible framework to help clinicians decide when patients comorbid disease are not likely to benefit from practice guidelenes. Med Care. 2009 June; 47 (6): 610-617.

LACAS,ALETHEA, et al. Frailty in primary care: a review of its conceptualizations for practice. BioMedCentral, 2012, 10:4.

LIMA,COSTA, Maria Fernanda et al. Tendências em dez anos das condições de saúde de idosos brasileiros: evidências da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (1998, 2003, 2008). Ciênc. Saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.9, Sept. 2011.

NUNES, DANIELA. Validação da Avaliação subjetiva de fragilidade em idosos no município de São Paulo: Estudo SABE (Universidade de São Paulo, 2011).